Anmeldeformular
Bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikofreie Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
Im Rahmen unserer Behandlung kann es erforderlich sein, dass wir Ihren Zahnarzt oder dieser uns kontaktiert. Ich bin damit einverstanden, dass die Praxis mit Fachärzten wie (Kieferchirurgen, Kieferorthopäden), die Teilbehandlung übernehmen, Behandlungsunterlagen über beabsichtige oder erfolgte Behandlungen austauscht:
Patient
Name
Vorname
Geburtsdatum
Krankenkasse
Name der Krankenkasse
Ort der Krankenkasse
Familienversichert bei
Anschrift
Straße
Hausnummer
PLZ, Ort
E-Mail
Telefon (privat)
Telefon (dienstlich - tagsüber)
Arbeitgeber
Hausarzt
Name des Hausarztes
Adresse des Hausarztes
Telefon des Hausarztes
Organisatorische Hinweise:
Wir brauchen Ihre Krankenversichertenkarte bei jedem Besuch in der Praxis. Liegt sie uns auch 14 Tage nach der Behandlung nicht vor, so erhalten Sie eine Privatrechnung. Um Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen, ist unsere Praxis als Bestellpraxis organisiert. Deshalb bitten wir Sie bei Verhinderung, vereinbarte Termine mindestens 48 Stunden vorher abzusagen. Für den Fall der nicht rechtzeitigen Absage, bin ich damit einverstanden, dass mir ein Ausfallshonorar von 50 Euro/halbe Stunde in Rechnung gestellt wird.
Bitte vor dem Wechsel zur nächsten Seite erst alle Pflichtfelder (mit " * ") ausfüllen!
Anamnesebogen
Ärztliche Behandlung
Wenn ja, wegen welchen Erkrankungen und bei wem?
Hausarzt/Facharzt
Name, Adresse, Telefon
Medikamente
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?
Allergien
Gegen welche Materialien oder Medikamente besteht bei Ihnen der Verdacht einer Überempfindlichkeit?
Herz
Sonstiges?
Kreislauf
Sonstiges?
Stoffwechsel
Sonstiges?
Nervensystem
Sonstiges?
Bluterkrankungen
Sonstiges?
Infektionskrankheiten
Wenn ja, mit welchem Ergebnis?
Sonstiges?
Weitere Angaben
Wurden Sie im letzten Jahr geröntgt, wenn ja wo?
Sind Sie schwanger, wenn ja, in welchem Monat?
Sollten sich Medikamente oder Krankheiten bei Ihnen ändern, so teilen Sie uns dies bitte umgehend mit!