Anamnesebogen

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    Name (Pflichtfeld):

    Wenn Sie eine Kopie des ausgefüllten Bogens erhalten möchten, geben Sie bitte ihre Mailadresse an:

    Ärztliche Behandlung:
    Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung? JaNein

    Wenn ja, wegen welcher Erkrankungen?

    Hausarzt/Facharzt:
    Name, Adresse, Tel.:

    Medikamente:
    Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?

    Allergien:
    Gegen welche Materialien oder Medikamente besteht bei Ihnen der Verdacht einer Überempfindlichkeit?

    Besitzen Sie einen Allergiepass? JaNein

    Herz:
    Herzschwäche (Insuffizienz)? JaNein
    Unregelmäßiger Herzschlag (Arrythmien)? JaNein
    Herzasthma, Angina pectoris? JaNein
    Herzschrittmacher, Herzklappenersatz? JaNein
    Sonstiges:

    Kreislauf:
    Zu hoher Blutdruck? JaNein
    Zu niedriger Blutdruck? JaNein
    Zustand nach Herzinfarkt? JaNein
    Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente? JaNein
    Sonstiges:

    Stoffwechsel:
    Zuckerkrankheit (Diabetes)? JaNein
    Magen-Darmerkrankungen? JaNein
    Schilddrüsenerkrankungen? JaNein
    Sonstiges:

    Nervensystem:
    Epileptiforme Anfälle? JaNein
    Krämpfe? JaNein
    Sonstiges:

    Bluterkrankungen:
    Blutungsneigung (Hämophilie)? JaNein
    Blutarmut (Anämie)? JaNein
    Sonstiges:

    Infektonskrankheiten:
    Leberentzündung/Gelbsucht (Hepatitis A/B)?
    Tuberkulose?

    JaNein
    Chronische Erkrankungen der Atemwege etc.? JaNein
    Wurde bei Ihnen ein Aidstest durchgeführt? JaNein
    Wenn ja, mit welchem Ergebnis?
    Sonstiges:

    Weitere Angaben:
    Haben Sie Osteoporose? JaNein
    Hatten Sie eine Strahlen- oder Chemotherapie? JaNein
    Sind Sie drogen- oder alkoholabhängig? JaNein
    Rauchen Sie? JaNein

    Röntgen:
    Wurden Sie im letzten Jahr geröntgt? JaNein
    Wenn ja, wo?

    Schwangerschaft:
    Wenn ja in welchem Monat?

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