Name (Pflichtfeld): Geben Sie bitte ihre Mailadresse an (Pflichtfeld):
Ärztliche Behandlung: Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung? JaNein
Wenn ja, wegen welcher Erkrankungen?
Hausarzt/Facharzt: Name, Adresse, Tel.:
Medikamente: Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?
Allergien: Gegen welche Materialien oder Medikamente besteht bei Ihnen der Verdacht einer Überempfindlichkeit?
Besitzen Sie einen Allergiepass? JaNein
Herz: Herzschwäche (Insuffizienz)? JaNein Unregelmäßiger Herzschlag (Arrythmien)? JaNein Herzasthma, Angina pectoris? JaNein Herzschrittmacher, Herzklappenersatz? JaNein Sonstiges:
Kreislauf: Zu hoher Blutdruck? JaNein Zu niedriger Blutdruck? JaNein Zustand nach Herzinfarkt? JaNein Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente? JaNein Sonstiges:
Stoffwechsel: Zuckerkrankheit (Diabetes)? JaNein Magen-Darmerkrankungen? JaNein Schilddrüsenerkrankungen? JaNein Sonstiges:
Nervensystem: Epileptiforme Anfälle? JaNein Krämpfe? JaNein Sonstiges:
Bluterkrankungen: Blutungsneigung (Hämophilie)? JaNein Blutarmut (Anämie)? JaNein Sonstiges:
Infektonskrankheiten: Leberentzündung/Gelbsucht (Hepatitis A/B)? Tuberkulose? JaNein Chronische Erkrankungen der Atemwege etc.? JaNein Wurde bei Ihnen ein Aidstest durchgeführt? JaNein Wenn ja, mit welchem Ergebnis? Sonstiges:
Weitere Angaben: Haben Sie Osteoporose? JaNein Hatten Sie eine Strahlen- oder Chemotherapie? JaNein Sind Sie drogen- oder alkoholabhängig? JaNein Rauchen Sie? JaNein
Röntgen: Wurden Sie im letzten Jahr geröntgt? JaNein Wenn ja, wo?
Schwangerschaft: Wenn ja in welchem Monat?
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